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医保政策

医保知识小课堂·第五期|医保的这“七不报”,你都知道吗?

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  很多人都以为医保什么都能报,实则不然,医保保障的是基础医疗需求,所以是有一定限制的,下列情况不在医保报销范围内:

一、境外就医

  这点大家都能理解,医保是咱们国家的制度,所以针对境外就医所产生的医疗费用是不予报销的。特别声明,根据《中华人民共和国国家安全法》的规定,目前港澳台还属于境外。

二、第三方责任

  什么是第三方责任呢,就是由第三方原因导致且应第三方负责的情况所产生的医疗费用等医保不报。比如交通事故、打架斗殴等,其产生的医疗费用由相关的责任人来承担,那具体责任人则由相关部门、机构来认定,比如交警方、民警方等。相应的医疗费用应该由第三方来承担,所以医保不报。

三、健康体检、养生保健

  这应该也不难理解吧,医疗保险指的是因疾病、意外风险需就医治疗,那么不管是健康体检,还是养生保健,都不属于治疗范畴,所以不报。

四、工伤事故

  如果在工作中发生事故,被认定为工伤的,则医保不报,为什么呢?很简单,咱们社保中是包含工伤保险的,所以一旦认定为工伤事故,则可以申请工伤险报销,那么医保就不再重复报销。

五、公共卫生服务

  什么是公共卫生服务?简单来说,就是由政府的医疗卫生机构向全体居民提供的公益性的服务,主要是一些预防、控制疾病的服务,比如一类疫苗接种、传染病防治、健康教育等,这些呢基本是由国家来支付,所以医保就不报啦。

六、非医保目录

  除了咱们都知道的“起付线和封顶线”,还专门设定了医保的三大目录(①医保药品目录,②医保诊疗项目目录,③医疗服务设施目录),只要是在三大目录以外的药品、诊疗项目、医疗服务设施等,医保均不报销。

  七、按国家政策目录规定范围内需自费的药品和服务项目等医保均不报销。